Spinelli - Participación en Carta Abierta (2010)

Dr. Hugo Spinelli

Agradezco mucho la invitación de Carta Abierta.

Hablar de todos estos puntos en quince minutos es un desafío, pero voy a tratar de plantear algunas cuestiones. El diagnóstico de la situación de la salud de las personas y del sistema no es muy estimulante. Viejos y nuevos problemas epidemiológicos y organizacionales afectan al sistema y a la población.

Por ello, me permitiría empezar diciendo que si hay algún depresivo grave entre los presentes, sería recomendable que se retire de la sala. ¿Por qué? Porque el diagnóstico epidemiológico del país dista mucho de lo que se esperaría en resultados al analizar el gasto en salud que tiene el país -casi el equivalente al 10% de su Producto Bruto Interno-. Ese gasto se acompaña de indicadores que dan vergüenza, si los comparamos con la dimensión de gasto y con el conocimiento acumulado técnico de las disciplinas o el conocimiento más generalizado del campo socio-sanitario. Que en el año 2010, en Salta, existan, de base endémica, entre 100 y 200 casos anuales de leishmaniasis, o que la tuberculosis sigue estando presente en el país en todos lados, y que los médicos que están en centros de salud la señalen como problema cotidiano, son claros ejemplos de lo que estamos señalando. Como también lo es que en las provincias de la Patagonia siga el tema de la hidatidosis como problema de salud pública. Menciono las anteriores, por sólo nombrar algunas de las viejas enfermedades que serían de muy fácil erradicación, si hubiera decisión política de las autoridades de salud. Pero no solo estos temas no están en la agenda, sino que la agenda la ocupan la gripe A y el negocio de la vacunas.

A las cuestiones epidemiológicas que venimos acumulando como problemas no resueltos a lo largo de décadas, se agregan los viejos y nuevos problemas organizacionales.Entre los nuevos, observamos hechos que realmente llaman la atención, por ejemplo, la existencia de vacantes en las residencias. En los últimos tiempos empiezan a quedar vacantes, cuando históricamente eran un elemento significativo en la realización profesional de un egresado de una facultad. Otro tema que comenzó a aparecer en agenda desde los ´90, es el de la violencia a los trabajadores de salud, problemas que no aparecen sólo en Argentina. También la violencia al interior de las organizaciones. La otra vez hablaba con el presidente de un círculo médico de la provincia de Buenos Aires y me decía que el principal motivo de los juicios que tenían en el colegio estaba dado por conflictos entre colegas de trabajo, que era quienes motivaban las denuncias.

Pero también continúan los viejos problemas organizacionales: la expansión tecnológica irracional; la medicalización; el negocio de los medicamentos; el deterioro de la infraestructura; los modelos formadores de las universidades basados en lógicas biomédicas; los problemas organizacionales y la insatisfacción de la población por sólo citar algunos de los mas importantes.

En una organización compleja como es la organización de salud -y voy a ir avanzando sobre ello- otro tema que realmente aparece como preocupante, es el de las capacidades de gestión/gobierno. Así, tenemos a compañeros y compañeras que llegan a espacios de gestión y terminan muy golpeados en dicho proceso y en general con muy poca ilusión en volver a desempeñar un cargo. Ello se refleja en la ausencia de interesados en ocupar cargos de gestión a nivel nacional, provincial o municipal. Cargos que, históricamente, representaron en el país -como mínimo- un símbolo de realización profesional, hoy no son procurados por los profesionales, porque ven a esos procesos como destructivos -lo denominan “picadoras de carne”-. Lo cual significa un abandono de espacios que entendemos como centrales si queremos producir alguna transformación en los servicios y modelos de organización del campo de la salud.

Todo ese proceso de deterioro macro y micro institucional, tiene repercusiones en la salud de los trabajadores de la salud; y es un tema que empieza a aparecer fuertemente y que los mismos trabajadores empiezan a colocar como problema.

Todo ello no es casual, sino que es el resultado de una construcción social e histórica, donde confluye un proceso de medicalización de la sociedad que determina que el modelo sea hegemónico y de allí la gran dificultad para cambiarlo.

Me parece necesario desarrollar uno de los puntos que se plantean en la convocatoria, el de los ejes para pensar. En ese sentido, quiero señalar que el problema no radica en hacer un buen diagnóstico, porque con seguridad vamos a coincidir fácilmente en él. Pero insistir en el diagnóstico nos remite a la lógica médica, como si el problema se solucionara con una receta. Me parece que no se puede pensar la política como una lógica del “debe ser”, sino que resulta necesario entenderla como un juego de actores en un campo donde confluyen distintos capitales; actores que no necesariamente están guiados por la acción racional, ni tienen todos como objetivo la salud de las personas, donde hay fuertes procesos simbólicos en juego que llevan décadas de acumulación y que resulta muy complejo el deconstruirlos. Y en ello también es necesario reflexionar, porque sino la discusión no nos llevará a ningún lado.

Estos problemas se enfrentan también en otros países, aun en aquellos con gobiernos progresistas y con los cuales nos identificamos. Voy a traer dos anécdotas: Compañeros venezolanos nos comentaban los otros días sobre la insistencia de Chávez en colocar militares en el área de salud en los últimos cambios ministeriales, con lo cual la gente del campo sanitario queda en cierta manera relegada en los procesos de toma de decisiones. Segunda anécdota: en el último Congreso de ABRASCO, el Presidente Lula le decía al Ministro de Salud de Brasil algo más o menos así, “Muy interesante todo esto del Congreso de la Salud Colectiva pero, ¿por qué los hospitales no funcionan?”. Estas cuestiones reflejan los niveles de medicalización, más allá de las posiciones a veces ideológicas. Ello debe resaltar la complejidad, en el sentido de ¿cómo hacer para colocar estos temas en la agenda pública? Y me parece que ahí no podemos obviar la complejidad y las profundas raíces sociales que tiene el Proceso-Salud-Enfermedad-Atención. Ya hace mucho tiempo, la Fundación Rockefeller planteaba que la medicina era mucho más útil que las bayonetas para dominar pueblos perspicaces.

Creo que el aproximarse a una búsqueda de soluciones –y en esta línea siempre hemos trabajado siguiendo a Mario Testa- implica la necesidad de construir nuevos y más actores sociales, para desnaturalizar y problematizar diferentes espacios y problemas. Los trabajadores de la salud enfrentan cotidianamente montones de situaciones que son frentes de combate y espacios de transformación de procesos de medicalización y de construcción de ciudadanía. La idea es aprovechar entonces esos espacios de autonomía que nos dan las organizaciones de salud, por su singular diseño, para avanzar en eso que Gramsci definió como guerra de trincheras.

Es necesario, si queremos avanzar sobre la calidad de la gestión pública y de sus organizaciones, reclamar también una reforma profunda del Estado, si queremos gestionarlo de otra manera. La reforma del Estado no puede ser una bandera sólo del modelo neoliberal. Debemos entender que la estructura actual del Estado, como está diseñado, con sus normas y con sus lógicas, no permite un proceso de transformación. Tenemos que asumir que con las reglas de juego actuales, querer transformar el Estado es sumamente complejo por no decir imposible. Y esto también es parte de un proceso de acumulación histórica de poder que ha definido cierto funcionamiento de las cosas. Por eso insistimos en la necesidad de una reforma de estas organizaciones, pero desde adentro, y en esto vamos a seguir a Carlos Matus cuando planteaba que no hay posibilidades de cambiar a estas organizaciones desde afuera, ya que no responden a una ley, parecieran tener una capacidad de generar un sistema inmune que rechaza cualquier cosa que venga de afuera en el sentido de cambiarlas y/o reformarlas. Lo que hay que tratar de hacer es apostar a través de los trabajadores, a través de los sindicatos –y creo que ahí los sindicatos tienen un rol fundamental- producir una transformación desde adentro y en función de los procesos de trabajo.

No creemos que una ley de salud cambie la situación de salud porque la correlación de fuerzas de los actores no da para eso. Nuestro país en ese sentido tiende a ser un cementerio legislativo: podremos en el mejor de los casos conseguir legalidad pero ello no implica necesariamente construir legitimidad. Legitimidad significa la construcción de actores dentro de esas organizaciones y de la sociedad. En este sentido, traigo como un hecho positivo la cantidad de compañeros y compañeras –y esto es un hecho que me llama la atención- que a lo largo del país, en el sistema público, muchas veces de manera autónoma, buscan cambiar sus espacios situacionales. Creo que esta es una señal muy positiva. El reconocer que esos trabajadores que enfrentan situaciones epidemiológicas complejas, que enfrentan problemas graves al interior de sus organizaciones, están luchando por transformar esas organizaciones es un dato necesario de recuperar.

No creo que la solución a los problemas del campo de la salud pase por aceptar como progresista la división entre APS para el sector público y alta tecnología para el sector privado. Ese juego que se está planteando, implica que toda la medicina rentable quede en el sector privado. Por ejemplo en Argentina hay 25.000 pacientes en diálisis y más del 95% es tratado en forma privada, pero el 90% es financiado por el sector público, donde el PAMI y el PROFE son los principales financiadores de un negocio aproximado de 25 millones de dólares mensuales. Si analizamos las prestaciones de internación psiquiátrica, geriátrica, o de discapacidad a nivel país veremos situaciones muy similares.

Ahora si uno se coloca en la lógica del “debe ser” es muy fácil encontrar la solución, sólo hay que conseguir fusionar los fondos del PAMI, de las obras sociales provinciales y convencer a los trabajadores que se fusione el sector público y el de obras sociales para crear un Sistema de Salud Nacional público y gratuito. ¿Y los recursos de poder para lograr ello? ¿y los actores a favor de ello? y ¿el consenso para lograrlo?

Por ello insistimos que el tema está en construir actores capaces, no sólo de enunciar el “debe ser” sino de poseer recursos de poder y capacidades de gestión/gobierno como para poder hacer lo que decimos que hay que hacer. Porque si no, lo que lograremos será una constante de compañeros/as golpeados, derrotados por el avance de los que tienen intereses claramente económicos en el campo. Es decir, me parece que no podemos obviar la complejidad de un campo que gasta el doble en porcentajes del PBI en salud que en educación, y los que venimos de prácticas asistenciales sabemos que lo educativo es un elemento central en la causalidad de muchos de los problemas que se atienden en las organizaciones como enfermedades o problemas.

Quiero recuperar entonces toda esa cantidad de compañeros/as que buscan capacitarse; quiero recuperar también las múltiples experiencias que buscan revertir las situaciones señaladas, por ejemplo ayer me mandó por mail una compañera de Formosa, Susana Somoza, con un diagnóstico de lo que está pasando en esa provincia, tratando de que se difundieran en este espacio. Esas señales sistemáticas de tantas compañeras y compañeros que están luchando, me parece que son una señal positiva y que es necesario encontrar canales de confluencia de todo ello. Me parece que en esto no se deben abandonar los procesos de construcción del cotidiano. Ese proceso de transformación no es un proceso sólo superestructural, sino, -y lo creo profundamente y vuelvo a decirlo- una larga guerra de trincheras que implica una lucha institucional en cada espacio de trabajo, en cada situación -aunque sea mínima. Celebro los espacios como este, que deberían multiplicarse, en el sentido de ser espacios de problematización y difusión de experiencias e ideas, pero que deben ser acompañados de un trabajo sistemático, militante y de alto compromiso en el cotidiano.

Siento preocupación que confundamos estos encuentros con meras celebraciones o rituales. Tenemos que escaparle a ello porque hay gente que la está pasando mal y creo que es nuestro compromiso como ciudadanos aspirar a otra idea de nación, a otra idea de ciudadanía. Sabemos que no es fácil. Los conflictos que se están viviendo en el país demuestran que no lo es y que se enfrentan fuerzas sumamente poderosas. No los vamos a derrotar con palabras. Gracias.