“Efecto natural del manicomio”

Por Mario Woronowski *
http://www.pagina12.com.ar/diario/psicologia/9-281815-2015-09-17.html

“La Ley de Salud Mental, ¿es inaplicable?” Esta pregunta está presente en muchas discusiones acerca de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657. Suele escucharse que, si bien el espíritu de la Ley es en sí loable, la misma adolece desde su misma concepción de fallas que la tornan inviable. Al decir de quienes esto afirman, inaplicable. Esta afirmación suele provenir de dos posiciones que, aunque muchas veces se encuentren defendiendo las mismas consignas, surgen de fuentes y de actores diferentes. No apreciar esa diferencia sería un error de graves consecuencias políticas.

Por un lado, encontramos a los habituales voceros de los privilegios corporativos. Es interesante seguir su derrotero. Mientras la ley fue proyecto, centraron sus ataques en las apocalípticas consecuencias que tendría su aprobación. Al mismo tiempo, se abstenían de participar en los numerosos foros de discusión que se realizaron entonces, mientras anunciaban que esos males serían el resultado de no haber sido consultados. Esos argumentos se desplegaron con máxima intensidad ante la Cámara de Senadores de la Nación, sin impedir que la ley fuese sancionada con acuerdo de todos los bloques.

El paso siguiente fue el intento de incidir en la reglamentación, que tampoco tuvo éxito. Desde entonces, la estrategia elegida fue declarar el acuerdo con los principios generales de la ley, y lo inviable de su implementación efectiva. ¿La razón? Se trataría de una ley de derechos humanos, que nada entiende de las complejidades de las que sólo la ciencia (entiéndase por tal la psiquiatría tal cual la conciben esas posturas corporativas) puede hacerse cargo. El interés del argumento elegido reside en sus efectos, ya que al establecer una contradicción entre el enfoque de derechos y los saberes e incumbencias propios de la atención del padecimiento mental, genera alrededor de las tareas asistenciales un halo de extraterritorialidad donde quedarían en suspenso los derechos y garantías de las personas.

Salud mental es política. Esbozo para un debate

Por Héctor Seia

Luego de la devastación causada por el neoliberalismo, en América latina se está tratando de recrear nuevas formas de convivencia y reconocimiento. Frente a la medicalización generalizada, nuevas terapias y tratamientos ganan lugar para poner en discusión un modelo basado en el lucro y la mercantilización, para pasar a otro centrado en la salud de los pacientes.

I

El término salud mental (SM) fue creado luego de la Segunda Guerra Mundial, y sus contenidos y objetivos fueron motivados por la destructividad inaudita de tal hecho histórico. El I Congreso Internacional de Salud Mental tuvo lugar en Londres en 1946.

Según lo establecido en tal encuentro multidisciplinario, el propósito de la salud mental era el estudio de la violencia y la destructividad de individuos y colectivos humanos, su conceptualización y la puesta en práctica de condiciones de existencia que promovieran el desarrollo de potencias autónomas y solidarias, de carácter creativo, que actúen de manera hegemónica por sobre las fuerzas depredadoras.

Se abría de esta manera un amplísimo campo que interesaba, teórica y prácticamente, a toda la extensión y profundidad de la vida humana; modo de crianza, educación, trabajo y demás condiciones en donde se desarrollan los individuos y los grupos.

El razonamiento inicial de la SM era el siguiente: si determinada formación de sujeto había sido capaz de provocar tamaño triunfo de la muerte y la destrucción, tendrían que existir las posibilidades para lo contrario, es decir, para la provocación de un crecimiento en potencia y en constructividad.

El manifiesto de ese primer congreso, titulado “Salud Mental y Ciudadanía”, expresa: “Los estudios sobre desarrollo humano indican que el comportamiento es modificable a lo largo de la vida, especialmente durante la infancia y la adolescencia, por el contacto humano. El examen de las instituciones sociales de muchos países muestra que estas también pueden ser modificadas. Estas posibilidades recientemente reconocidas proporcionan fundamentos para mejorar las relaciones humanas, para liberar potencialidades constructivas y para modificar las instituciones en aras del bien común”.

Por lo tanto se puede señalar a la SM como el conjunto de saberes y acciones tendientes a la producción de subjetividades, a la generación de hombres y mujeres autónomos y solidarios, cuyo protagonismo se oriente a la creación de la vida y al respeto a la diversidad humana. Significa, en última ratio, el tipo de relación entre individuos y grupos concretos, en situaciones también concretas, que pueden establecer vínculos convivenciales y no destructivos y, por eso mismo, círculos virtuosos de inclusión (en el sentido material y simbólico). Y esto es el sentido raigal de la palabra y un proceso político, y que incluye a todas las dimensiones de la política: lo micro, lo macro; lo molecular, lo molar. La SM no es una disciplina específica, sino el direccionamiento de los grupos hacia perspectivas que pueden ser progresivas si discurren hacia la inclusión, el reconocimiento y la aceptación de la diversidad, y pueden ser regresivas si tienen la tensión contraria.

La SM es el proceder en los distintos campos de las vinculaciones humanas (primeras relaciones objetales, educación, esfera laboral, vida cotidiana, distintas configuraciones institucionales, etc.) con el cometido de abrir un espacio al desarrollo de individuos y grupos críticos a las dominaciones y sensibles a la explotación y al desprecio. Esto último es importante: una sensibilidad concreta frente al otro: punto cero de lo político.

No debe confundirse SM con los componentes que integran lo que se puede nombrar como dispositivo Psi:psiquiatría, psicología, psicoanálisis, psicoterapia, psicofármacos, enfermedades mentales, hospitales psiquiátricos, etc. Disciplinas como la psiquiatría pueden hacer (o no) aportes a la SM, y esta, por otra parte, no es el antónimo de enfermedad mental. Esto último, “enfermedad mental”, es un concepto, cuanto menos, discutible.

No es la SM sólo un emprendimiento de expertos. Es, sí, un diseño que va adquiriendo complejidad y multidimensión por el aporte de diferentes disciplinas y experiencias.

Incluidos, pero muy selectivamente, algunos componentes del mencionado dispositivo Psi. Todo este bagaje tiene que ser empoderado por los grupos más diversos, verdaderos sujetos de la acción que, por ser plural, social, pasa a ser actividad popular.

Se descuenta que todo lo expresado, y como toda tarea humana, está condicionado por lo áspero y contingente de la realidad, las contradicciones y las resistencias de dentro y de fuera de las personas, como la oposición de intereses dentro de la sociedad y la fragmentación de la misma en clases, estatus, etc. Fácilmente queda fuera de juego cualquier facilismo o utopismo. Las relaciones intersubjetivas están marcadas por signos de poder y de resistencia, y es tarea política darles articulación y sentido a esas relaciones signadas también por la gradualidad y reversibilidad. Lo determinante, en suma, es el enfilamiento del accionar social: hacia lo progresivo o hacia lo regresivo.

Lo que corrientemente se denomina neoliberalismo (también queremos discutir este rótulo) ha provocado, y provoca, profundas corrupciones (en el sentido original del término) en el seno de las sociedades, desde hace décadas, generando una crisis civilizatoria hegemonizada por la pulsión de muerte (a esta no se la debe tomar como una cuestión puramente psicologista).

II

Lo expuesto más arriba nos sirve para dar marco a los problemas concretos de malestar y sufrimiento subjetivo e intersubjetivo, que no son otra cosa que el objeto de la psiquiatría, la psicología, la psicopatología, las psicoterapias, etc.; componentes del dispositivo Psi que funcionan en el sentido de describir las diversas formas de dichos padecimientos y su remediación. Y es en el modo que tienen las estrategias que monta el dispositivo para cumplir sus funciones, el que permite leer el sentido, la significación de las operaciones puestas en juego en este campo de la salud. A saber: 1) si están propulsadas por una fuerza hegemónica que produce exclusión, falta de reconocimiento y cosificación (vectores estos de poder, por lo tanto de carácter político), y 2) por la presencia de una resistencia (que a su vez puja por lograr la hegemonía, también) que tiende a provocar vínculos que estén abiertos a incluir cada vez mayores formaciones humanas, más diversas y más reconocidas entre sí.

Son dos modalidades de enfrentar los problemas de salud mental, incluyendo las posibilidades intermedias, constituyéndose en actos políticos plenos, ya sea en un plano macro como lo son las políticas de Estado (por comisión u omisión) o en el nivel micro o molecular de relaciones concretas interpersonales: “Lo personal es político”, sostiene un postulado del movimiento feminista, que legítimamente puede extenderse a toda experiencia social.

El campo psi ha quedado, en gran parte, bajo el dominio de las corporaciones farmacéuticas, las que tienen la potestad de imponer clasificaciones de trastornos mentales, ampliando progresivamente el número de los mismos y ordenando la prescripción medicamentosa en cada uno de ellos. La proliferación de entidades patológicas lleva a una medicalización generalizada y se transforma en herramienta de control social. La mercantilización radical y la falta de controles y de una investigación independiente de los intereses corporativos producen iatrogenias por doquier y atentan contra el uso racional de los psicofármacos (que son recursos insustituibles).

Persisten, también, las prácticas manicomiales, cuya monstruosidad es tan potente que exime de cualquier argumentación. Junto a la de asilar coexisten diversas discursividades psicologistas, sustentadas en procedimientos puramente hipotéticos-deductivos que mantienen una relación tangencial con la realidad de los padecimientos, contrariamente a lo que se proponen sus referentes.

Todas estas prácticas (y otras) conforman un plexo de hierro, y funciona maquinalmente excluyendo, deshumanizando, estigmatizando y violando derechos humanos elementales.

Hay que señalar que la actual Ley Nacional de Salud Mental apunta a revertir, en parte, las tendencias regresivas en la materia: también contribuyen en este sentido las políticas de ampliación de derechos. Contribuye a desmontar a las máquinas represivas. No obstante, todas estas políticas constituyen un continente que deberá ser llenado necesariamente, cotidianamente, con el contenido protagónico de los sujetos reales. Hay que sumar, además, diversas experiencias en prevención y asistencia, que disponen de cualidades humanistas, incluyentes y liberadoras: son potencialidades que es necesario hacerlas confluir e integrarlas en una sistemática abierta.

III

La etapa del capitalismo denominada neoliberalismo destruyó el tejido social material y simbólico, las redes capilares de la comunidad, derechos sociales y laborales, mediante el terror y el genocidio. La pulsión de muerte desatada. Las subjetividades quedaron a expensas de ese campo magnético destructivo.

En América latina se está reaccionando y se está tratando de recrear nuevas formas de convivencia y reconocimiento, en un contexto de contradicciones y discontinuidades, relatividades e iluminaciones. Y errores. Como todo lo humano: como todo hecho político. No es poco.

De la epidemiología psiquiátrica a la epidemiología en salud mental: el sufrimiento psíquico como categoría clave

[Artículo. Ana Cecilia Augsburger. Cuadernos médico sociales 81: 61-75]

Propone la categoría de sufrimiento psíquico como el indicador con mayor capacidad comprensiva para la reelaboración del objeto de la epidemiología en salud mental.

"Trastorno mental" es la categoría central del DSM IV. Alude a un sindrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica que aparece asociado a:

• Un malestar (dolor)
• Una discapacidad (deterioro en una o más áreas de funcionamiento)
• O a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. 

Cualquiera sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica.

"Trastorno mental" refiere a afecciones intrapsíquicas, con manifestaciones de naturaleza individual. 

Sobre la base de considerar la dimensión subjetiva que constituye el proceso mismo de enfermar y su reconocimiento, se ubica el concepto de sufrimiento [o malestar] psíquico como categoría diferenciada de la enfermedad. 

Enumera, siguiendo a Emiliano Galende, una serie de "nuevas formas de expresión del sufrimiento psíquico":

• dificultades para enamorarse verdaderamente
• infortunios de la vida en pareja
• insatisfacción general con las vidas actuales
• fracaso o frustración en el ámbito del trabajo
• soledad o dificultades para relacionarse con los otros

Refiriéndose a Galende, resume: Sobre la base de considerar que la producción de subjetividad está marcada por condiciones históricas y culturales concretas, este autor postula la necesidad de comprender el sufrimiento psíquico en función de las cuestiones atinentes al ser y a la existencia, y no según el modelo médico de enfermedad mental. 

Distingue tres grupos de demandas actuales que recepciona el campo de la salud mental, señalando que son experiencias del sufrimiento humano y requieren ser pensadas en el seno de las relaciones sociales en que se generan, sin necesidad de ser traducidas a la lógica de procesos patológicos. 

Los tres grupos de demandas a los que se refieren son:

1. Las de aquellos que se desmarcan de los comportamientos sociales aceptados (drogadictos, psicóticos, etc)
2. Los que por distintas razones fracasan en sus condiciones o capacidad adaptativa a los requerimientos del medio social en que viven (neurosis, depresiones, discapacidades mentales, etc)
3. Las de aquellos con mayor riesgo de enfermar en función de su pertenencia a un grupo etáreo o al atravesamiento de un ciclo vital (niños, adolescentes, ancianos, etc). 

La propuesta es distinguir entre sufrimiento y patología, y priorizando el concepto de sufrimiento. Esto permite otorgarle visibilidad y reconocimiento a situaciones de afectación a la salud mental que han permanecido opacadas. 

Además evita considerar a los conflictos que devienen de la vida cotidiana y de las interrelaciones sociales, en términos de patologías. Las clasificaciones mórbidas ocultan el carácter procesual de los padecimientos, y patologizan las situaciones cotidianas. 

[Se podría plantear que resulta por el contrario "patológica" la negación u obturación de los conflictos y formas del malestar que hacen a las situaciones de la vida cotidiana].

"No existe una subjetividad que pueda aislarse de la cultura y de la vida social, ni tampoco existe una cultura que pueda aislarse de la subjetividad que la sostiene". Existe una mutua determinación entre la subjetividad (cultura singularizada) y la cultura (subjetividad objetivada).

En el proceso de construcción de un sujeto, tres instituciones son fundantes de la subjetividad, y son también el escenario donde el sufrimiento humano se hace presente. No son sólo un paisaje, sino "el ámbito social en que se gestan y despliegan" los problemas de salud mental:

• Familia. Institución cambiante, fragilización de vínculos, mutaciones en las formas de relación y desvanecimiento de referencias entre generaciones y sexos. A mayor aislamiento social, mayor prevalencia de enfermedades orgánicas, accidentes, o problemas de salud mental. 
• Trabajo. Cumple una función central, como constitutivo de la subjetividad (y no solamente por estar ligado al sustento económico). Las condiciones de explotación, enajenación, incertidumbres, imprimen un quiebre en la subjetividad. Las depresiones y angustias de la población adulta encuentran la fuente de mayor conflicto en el área del trabajo, por su relación con el proyecto existencial. Destaca la relación entre depresiones, y el consumo de alcohol, drogas o psicofármacos, con el derrumbe del proyecto existencial, y este está indisolublemente ligado a las posibilidades sociales de realizarlo. El resultado de las rupturas o quiebres de la trayectoria laboral configura situaciones difíciles de aceptar y mucho más difíciles de tramitar psíquicamente por cada individuo ya que ponen en crisis no solo su nivel de vida sino su identidad.
• Escuela. Sigue siendo un agente privilegiado de socialización (secundaria). El fracaso en la escolarización se ha leído muchas veces como individualizado, opacando sus raíces institucionales, sociales, culturales, económicas... Y afecta a los sujetos en sus competencias cognitivas, en su inserción social, y en el desarrollo de los grupos de pertenencia, todo lo cual se liga a las vicisitudes de la salud mental. 
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